| nr 40Skalmierzyce, dnia 21 marca 1896
 Przed niżej podpisanym urzędnikiem stanu cywilnego stawił się dzisiaj, znany co do osoby gospodarz Szymon Chlasta zamieszkały Skalmierzyce i zgłosił, że dożywotnik Augustyn Chlasta, dożywotnik, w wieku 95 lat, wyznania katolickiego, zamieszkały Skalmierzyce, urodzony Skalmierzyce, ożeniony ze zmarłą już Franciszką z domu Kostera, syn nieznanych rodziców, zmarł w Skalmierzycach, w mieszkaniu zgłaszającego, dnia 20 marca 1896, o wpół do dwunastej w nocy.
 Odczytano, przyjęto i podpisano
 (-) Szymon Chlasta
 Urzędnik stanu cywilnego
 (-) podpis nieczytelny
 _________________
 Pozdrawiam serdecznie
 Wojciech Derwich
 
 
 |