| nr 6Czempiń, dnia 14 stycznia 1876
 Przed niżej podpisanym urzędnikiem stanu cywilnego stawiła się dzisiaj, znana co do osoby Balbina Wawrzyniak, zamieszkała Borowo i zgłosiła, że służąca Teofila Marciniak, wdowa, mając 50 lat, wyznania katolickiego, zamieszkała Borowo, urodzona w Borowo, zamężna z Antonim Marciniakiem, córka małżeństwa Sobczaków, nieznanych imion, zmarła w Borowie, w nocy, dnia 13 stycznia 1876, o nieznanej godzinie.
 Odczytano, przyjęto i jako niepiśmienna opatrzyła odręcznymi znakami
 (-) + + +
 Urzędnik stanu cywilnego
 (-) Wende
 _________________
 Pozdrawiam serdecznie
 Wojciech Derwich
 
 
 |