| nr 97Dubin, dnia 18 sierpnia 1902
 Przed niżej podpisanym urzędnikiem stanu cywilnego stawił się dzisiaj, znany co do osoby robotnik Antoni Lorek zamieszkały Góreczki Wielkie i zgłosił, że jego ojciec gospodarz Wawrzyn Lorek, lat 43, wyznania katolickiego, zamieszkały Góreczki Wielkie, urodzony Domaradziec, ożeniony  z Teklą z domu Kostój, syn zmarłych Domaradziec wyrobnika Jana Lorka i Marianny z domu Nieborak mieszkającej w Ameryce, zmarł Góreczki Wielkie, w swoim mieszkaniu, dnia 16 sierpnia 1902, o czwartej po południu.
 Zgłaszający oświadczył, że był obecny przy zgonie swojego ojca.
 Odczytano, przyjęto i podpisano
 (-) Anton Lorek
 Urzędnik stanu cywilnego
 (-) Molicki
 
 _________________
 Pozdrawiam serdecznie
 Wojciech Derwich
 
 
 |