| nr 20Dolsk, dnia 17 stycznia 1899
 Przed niżej podpisanym urzędnikiem stanu cywilnego stawiła się dzisiaj, znana co do osoby robotnica Marianna Skrzypczak z domu Cyglik, zamieszkała Tworzymirki i zgłosiła, że niezamężna służąca Marianna Skrzypczak, wyznania katolickiego, zamieszkała Trąbinek, w Trąbinku, w domu gminnym, dnia 11 stycznia 1899 o dziesiątej rano, urodziła dziecko płci męskiej, któremu nadano imię Walenty.
 Zgłaszająca oświadczyła, że o urodzeniu jest utwierdzona z własnej wiedzy.
 Odczytano, przyjęto i jako niepiśmienna opatrzyła swoimi odręcznymi znakami
 (-) + + +
 Urzędnik stanu cywilnego
 wz (-) Byrzyński
 _________________
 Pozdrawiam serdecznie
 Wojciech Derwich
 
 
 |