| nr 21Radomicko dnia 16 maja 1877
 W oparciu o powiadomienie Dystryktu Policji Śmigiel, parobek Franciszek Hoffmann, lat 40, wyznania katolickiego, zamieszkały Lipno Rejon majątku, zamieszkały Niechłód pow. Wschowa, ożeniony z Agnieszką z domu Stachowiak, syn zmarłych już Walentego i Teresy małżeństwa Hoffmanów (nazwisko panieńskie matki nieznane), na polu majątku Lipno, dnia 13 maja 1877 o czwartej popołudniem zmarł skutkiem rażenia piorunem. Obok skreślono 29 wierszy drukowanych.
 Urzędnik stanu cywilnego
 (-) Lehmann
 _________________
 Pozdrawiam serdecznie
 Wojciech Derwich
 
 
 |