| Nr 132.
 Szamotuły, dnia 27. lipca 1912
 
 Przed niżej podpisanym urzędnikiem stanu cywilnego stawiła się dzisiaj,
 tożsamości znanej,
 żona robotnika, Józefa Renn urodzona Fojut
 zamieszkała w Szamotułach - Zamku
 i zgłosiła, że Jan Renn
 lat dwa, katolickiego wyznania,
 zamieszkały w Szamotułach - Zamku,
 urodzony w Szamotułach - Zamku,
 syn zgłaszającej i jej
 męża, robotnika Józefa Renn
 w Szamotułach - Zamku, w domu zgłaszającej,
 dnia dwudziestego piątego lipca
 roku tysiąc dziewięćset dwunastego,
 po południu, o godzinie piątej
 zmarł.
 
 Przeczytano, potwierdzono i z powodu niepiśmienności
 zgłaszającej opatrzono odręcznymi znakami
 +++
 
 
 Urzędnik stanu cywilnego.
 /podpis nieczytelny/
 _________________
 Z pozdrowieniami, Rafał.
 
 
 |